Das südostasiatische Königreich befindet sich seit Jahren auf einem steilen wirtschaftlichen Wachstumskurs. Insbesondere die Textilindustrie hat Kambodscha als attraktiven Standort für seine Produktion ausgemacht. Allerdings dringen nicht nur gute Nachrichten aus dem Land. Die unsichere Gesundheitslage lässt die Entwicklung sehr fragil wirken. Kambodscha ist eines der Länder, das am stärksten vom Dengue-Fieber betroffen ist. Dengue-Fieber ist eine Infektionskrankheit, die insbesondere für kleine Kinder häufig tödlich verläuft. Das kambodschanische National Center for Parasitology, Entomology and Malaria Control veröffentlichte kürzlich einen bedrückende Bericht. In den ersten neun Monaten in diesem Jahr erkrankten 34.483 Menschen an der Krankheit, von denen 146 verstarben. Unter den Todesfällen waren ausschließlich Kinder unter fünf Jahren. Die Fallzahlen übersteigen in diesem Jahr zudem die, der letzten schweren Epidemie im Jahr 2007 (ca. 36.000 Erkrankungen).
Das erschreckende daran ist, dass die WHO in Kambodscha mit einer Dunkelziffer von mindestens dem Zehnfachen rechnet. Demnach liegt die Zahl der Erkrankungen in diesem Jahr bei fast einer halben Millionen.

Erkrankung, Übertragung, Epidemiologie

Dengue-Fieber ist in den tropischen und subtropischen Regionen Zentral- und Südamerikas, Süd- und Südostasiens sowie Afrikas weit verbreitet und tritt häufig gegen Ende der Regenzeit auf, wenn das feuchtwarme Klima und das sich zurückziehende Wasser des Monsuns ideale Bedingungen für die Ausbreitung des Übertragungsvektors bieten. Das auslösende Dengue-Virus besitzt vier unterschiedliche Serotypen (DEN-1 bis DEN-4) mit spezifischen regionalen und zeitlichen Verteilungsmustern. Wirte des Virus sind Stechmücken wie die ägyptische Tigermücke, die sich in Kambodscha stark ausgebreitet hat. Die Mücken sind vorwiegend tagaktiv und haben nur einen limitierten Aktionsradius.
Der Krankheitsverlauf bei Erstinfektion entspricht weitgehend dem einer Grippeerkrankung (hohes Fieber, starke Kopf-, Muskel- und Gliederschmerzen) und dauert ca. 3-7 Tage an. In ca. 2-4 % der Fälle nimmt die Krankheit einen schweren Verlauf und geht in ein hämorrhagisches Fieber über oder wird zum Dengue Shock Syndrome. Diese schweren Verläufe enden ohne adäquate medizinische Behandlung in etwa der Hälfte der Fälle tödlich; bei einer optimalen Behandlung liegt die Sterberate bei wenigen Prozent. Besonders gefährdet sind Kinder unter fünf Jahren, da diese ein sehr anfälliges Immunsystem haben. Eine spätere Zweitinfektion mit einem anderen Serotyp nach der Ausheilung einer Erstinfektion verläuft im Allgemeinen schwerer und mit einer erhöhten Komplikationsrate.

In Südostasien nehmen die jährlichen Dengue Epidemien seit Anfang der 2000er in Frequenz und Stärke zu. Große Epidemien bedeuten für die betroffenen Länder eine hohe Krankheitslast mit großer Zahl der schweren Infektionen und hohen Todeszahlen.
Da es noch keine Impfung und keine kausale Behandlung der Erkrankung gibt, richten sich alle Bemühungen auf die Übertragungseindämmung und die Bekämpfung der Übertragungsvektoren. Diese geschieht hauptsächlich über das Versprühen von Larviziden, dem Austrocknen von kleinen Wasserflächen (Abwasserkanäle, Wasserbehältnisse, Pfützen, Wasserrückstände in Autoreifen, Müll etc.) sowie der Aufklärung der Bevölkerung.
Erste Meldungen über mögliche Impfstoffe sind positiv. Eine weitreichende Studie in Thailand mit mehr als 4.000 Versuchspersonen verlief äußerst erfolgreich. Impfstoffe für drei der vier Serotypen scheinen möglich. Abschließende Ergebnisse einer erweiterten Studie mit mehr als 30.000 Testpersonen werden für 2014 erwartet.

Spezifische Situation und Akteure in Kambodscha

Die Bevölkerung Kambodschas ist auch viele Jahre nach Ende des Bürgerkriegs insbesondere in den ländlichen Regionen bitterarm. Das Gesundheitssystem entspricht dem eines Entwicklungslandes – es gibt zwar öffentliche primary health care center und Krankenhäuser, die aber über eine schlechte Ausstattung verfügen. Auch das Personal ist zumeist schlecht geschult oder unterbezahlt. Trotz eines kostenlosen staatlichen Gesundheitssystems müssen viele Patienten für medizinische Dienste hohe Beträge entrichten.
Eine Besonderheit im kambodschanischen Gesundheitssystems stellen die Kinderkrankenhäuser des Schweizer Kinderarztes Dr. Beat Richner dar, die eine kostenlose westliche Gesundheitsversorgung bereitstellen. Die Krankenhäuser behandeln ca. 85% aller Kinder in Kambodscha und sind erste Anlaufstelle für ernsthafte Dengue-Fieber Erkrankungen. Die Krankenhäuser liefern die Adressdaten aller behandelten Dengue-Infektionen an die zuständigen Behörden, wodurch diese eigentlich in die Lage wären, am Wohnort des Kindes entsprechende Präventionsmaßnahmen zu ergreifen. Aufgrund des geringen Aktionsradius der Übertragungsmücke wäre eine effektive Bekämpfung der Krankheit möglich. Eine Unterfinanzierung und hohe Korruption im Staatssektor verhindern diese Maßnahmen aber häufig.

Dennoch lassen sich hoffnungsvolle Entwicklungen beobachten. Bereits seit den 1980ern kooperiert die kambodschanische Regierung in der Kontrolle und Prävention von Denguefieber mit internationalen Organisationen wie der WHO, USAID und ECHO. Die beiden Epidemien um 1998 und 2007 führten zu Einsätzen humanitärer Hilfsorganisationen vor Ort. Zudem engagieren sich seit 30 Jahren zahlreiche staatliche Einrichtungen und Nichtregierungsorganisationen beim Aufbau von lokalen Gesundheitsstationen, Hospitälern sowie in der Präventionsarbeit von wasser- bzw. vektorbasierten Krankheiten (Dengue, Malaria, Schistosoma usw.).

Auf staatlicher Seite ist das National Dengue Control Program für die Koordination von Notfalleinsätzen, der präventiven Vektorkontrolle, epidemiologischer Datenerfassung, für Aufklärungskampagnen sowie der Erforschung von alternativen Maßnahmen zuständig. Das NDCP wird von der WHO (150.000 USD pro Jahr von 1998-2003) oder auch ECHO (350.000 USD pro Jahr seit 1997) teilfinanziert. Das NDCP untersteht der gleichnamigen Abteilung für Malaria des kambodschanischen Gesundheitsministeriums. Es ist in vier Komitees gegliedert, die für die Themenbereiche Epidemiologie, Entomologie, Klinisches Management und Gesundheitsbildung verantwortlich sind.
Laut einem Bericht des UN-Büros IRIN vom Mai 2011 hat die Dezentralisierung des kambodschanischen Gesundheitssystems aber dazu geführt, dass der Informationsfluss zwischen den Mitarbeitern in der NDCP-Zentrale zu den provinziellen Abteilungen stark eingeschränkt wurde. So bestehen zum Beispiel zentral oftmals keine adäquaten Kenntnisse zu den Verteilungsmengen und -örtlichkeiten des Larvizids Abate.

Lernen vom Nachbarn Vietnam

Vietnam rangiert global unter den Ländern mit den höchsten Erkrankungsraten von Denguefieber. Im Jahr 2011 wurden 80.000 Erkrankungen und 59 Todesfälle (Sterblichkeitsrate 0,07%) registriert. Die überwiegende Anzahl der Neuerkrankungen traten im Mekong-Delta (88,6%) und in der Grenzregion zu China (ca. 10%) auf. Die höchsten Fallzahlen sind ähnlich wie in Kambodscha in den Regenmonaten zwischen Mai und September zu beobachten. Die WHO weist für Vietnam im Jahr 2004 eine Sterblichkeitsrate von 0,15% aus, während diese in Kambodscha 2,09% beträgt.
Als direkte Denguefieber-Prävention wendet das vietnamesische Gesundheitsministerium 2012 ca. 7.620.000 EUR an finanziellen Mitteln auf. Diese Maßnahmen beinhalten landesweite Aktionstage zur Blutspende und die gezielte Bekämpfung der Tigermücke in den betroffenen Regionen. Zusätzlich kooperiert das Gesundheitsministerium mit der Australian Foundation for the Peoples of Asia and Pacific (AFAP) im „Dengue Safe Water Project“, welches einen finanziellen Rahmen von 3.500.000 EUR aufweist und die Bekämpfung von Mückenlarven organisiert. Des Weiteren werden diese Maßnahmen durch Aufklärungskampagnen begleitet, in deren Zentrum die Mückenbekämpfung steht. Die Modernisierung der Abwassersysteme in Ho-Chi-Minh-City trägt zudem indirekt zur Denguefieber-Prävention bei. Im Norden des Landes kooperiert das vietnamesische Gesundheitsministerium mit chinesischen Behörden im Aufbau eines epidemischen Frühwarnsystems sowie bei umfangreichen Schulungs- und Ausbildungsmaßnahmen.

Eine direkte Zusammenarbeit in der Dengue-Fieber Bekämpfung zwischen Vietnam und Kambodscha besteht nach meinen Recherchen nicht. Dabei könnte die gesamte Region stark voneinander profitieren, wenn die Maßnahmen aufeinander abgestimmt wären.

Weiterführende Literatur

1.    Beaute, J.; Vong, S. 2010: Cost and disease burden of Dengue in Cambodia. In: BMC Public Health. 10:521.

2.    Vong, S.; Goyet, S.; Ngan, R.; Huy, R., Duang, V.; Wichmann, O.; Letson, G.; Margolis, H.; Buchy, P. 2012: Under recognition and reporting of dengue in Cambodia: a capture – recapture analysis of the National Dengue Surveillance System. In: Epidemiology and Infection. 140 (3), 491-499.

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